SOBRE FINANCIAMENTO DO SUS

Foi deflagrado por várias entidades e segmentos do movimento social do país, um movimento chamado “Saúde + 10”. Esse movimento passa a impressão ao leigo e ao menos avisado, que os problemas do SUS se resumem ao seu insuficiente financiamento e que se conseguindo mais recursos para o Sistema suas mazelas estarão resolvidas. Afirmamos que sim, o SUS tem sido historicamente subfinanciado, mas dizemos também que estaremos sendo irresponsáveis se não denunciarmos também que conseguir mais recursos por sí só, até poderá temporariamente atenuar parte dos problemas, mas jamais resolverá os problemas estruturantes que são mais complexos e graves.

O financiamento do SUS foi definido já na Constituição Federal de 1988, e fixado em 30% do orçamento da Seguridade Social. Essa determinação constitucional nunca foi efetivamente cumprida, mesmo com a aprovação da lei orgânica do SUS, em 1990.

Diante das crescentes dificuldades, foi deflagrado na metade da década de 90 um amplo movimento pela aprovação de uma Emenda Constitucional, que fixasse definitivamente patamares mínimos e regras do financiamento do SUS, e que contou com uma participação massiva dos diversos atores da nossa cena política. Foi então aprovada a Emenda Constitucional 29, a partir da Proposta de Emenda Constitucional 169.

Para nós auto aplicável, a emenda passou então não somente a ser desrespeitada, mas também questionada. Daí surgiu o debate sobre a necessidade de sua regulamentação, e que se arrastou desde o ano 2000.  Durante todo esse período o quadro só se agravou, a partir de uma sensível desresponsabilização, particularmente dos entes federal e parte dos estaduais.

A regulamentação da PEC 29 depois de um longo e sofrido parto, gerou muito mais frustração do que propriamente satisfação, uma vez que manteve inalterada a participação do governo federal e aquilo que poderia ser interpretado como avanço nos planos estaduais e municipais, é hoje matéria de avaliação e “interpretação” das diversas assessorias jurídicas dos diretamente interessados.

Ao mesmo tempo em que o financiamento do Sistema sofria com a desobediência ao mínimo que determinava a Constituição Federal, todo um processo metodológico  equivocado se desenvolvia na lógica de financiamento estabelecida e na estruturação dos serviços, que veio ano após ano, comprometendo mais ainda o que era disponibilizado.

Dessa maneira tem prevalecido um método de financiamento pautado no pagamento por procedimentos realizados, que estimula a contratação de serviços privados não somente como alternativa, mas de forma substitutiva aos serviços da rede pública.

Assim, enquanto a Constituição Federal e a lei orgânica do SUS estabelecem que os serviços privados podem ser contratados de forma complementar, quando as suas disponibilidades(do SUS) forem insuficientes, na prática foi deflagrado um violentíssimo processo substitutivo e de desobediência constitucional, que é hoje traduzido numa realidade onde por volta de 90% de parcela considerável dos serviços especializados são contratados junto à rede privada.

Como resultado e em função dos custos mais elevados, temos hoje uma demanda reprimida de procedimentos especializados que cresce exponencialmente e um comprometimento cada vez maior do financiamento que é estabelecido e que já tem sido historicamente insuficiente, por si só.

O SUS hoje é dessa forma, totalmente refém dos serviços privados contratados, numa situação que o fragiliza cada vez mais em áreas absolutamente vitais para a população.

Ao mesmo tempo em que esse processo se dá, os serviços privados se fortalecem cada vez mais, tornando-se competidores diretos do SUS em situação bastante favorável enquanto opção de mercado financiada por planos de saúde, por pessoa física enquanto consumidor individual e pelo próprio SUS.

De outro lado e como trataremos amiúde um pouco mais adiante, na medida em que o SUS contrata serviços privados para a sua rede, abre espaço para que profissionais particularmente especialistas, saiam inclusive dos seus quadros e passem a exercer suas atividades no setor privado contratado, numa lógica de trabalho totalmente diversa da que se aplica ao Sistema.

As dificuldades que os gestores enfrentam hoje na força de trabalho, têm exatamente na ação substitutiva e consequentemente não complementar do setor privado, o seu maior gargalo. A forma de remuneração daqueles profissionais no setor privado, fundamentada na realização de procedimentos financiada pelo próprio SUS, torna inoperante qualquer política salarial que seja disponibilizada pelos gestores públicos.

A lógica aqui exposta vale também para os casos em que o ente público terceiriza a mão de obra seja através das ditas “cooperativas” ou até quarteirizam, intermediadas por gerências terceirizadas de serviços públicos, como são os casos das organizações sociais, OSCIPs, fundações de direito privado e os chamados “parceiros” privados. Todos eles contratam profissionais de forma bastante diferenciada, fomentando e estimulando nichos de privilégios, inviabilizando qualquer política mais consistente pensada e apresentada pelos gestores públicos.

Não é sem motivo, portanto, que se tornou rotina a realização de concurso público, onde são oferecidos bons salários e mesmo assim não surgem pretendentes. Eles estão na verdade exercendo suas funções profissionais nos serviços privados conveniados ao SUS, na equivocada lógica mercantilista plantada e consolidada durante todos esses anos.

A cada serviço privado contratado portanto, cada vez mais difícil fica o SUS viabilizar na prática os princípios da universalidade e integralidade, enquanto opção mais onerosa economicamente e que desvia para aquele serviço, os profissionais que poderiam e deveriam estar exercendo suas funções na rede efetivamente pública.

É fundamental, portanto, não somente definirmos um novo e mais significativo financiamento para o SUS, inclusive e se for o caso com a aprovação de um dispositivo tributário exclusivo para a saúde, que nos permita uma segurança maior a cada exercício financeiro e consequentemente nos deixe menos vulnerável às mudanças dos cenários econômicos.

De outro lado, tão importante quanto conseguir um incremento significativo no financiamento do Sistema, é estabelecermos uma nova lógica de financiamento que seja pautada na plena co responsabilização e contratualização de metas qualitativas, a serem atingidas de acordo com a realidade e as necessidades de cada local, superando definitivamente a perversa lógica estabelecida de pagamento por procedimento.

Além disso, é urgente iniciar um processo de estruturação da rede pública de modo a, paulatinamente substituir parte da rede contratada, racionalizando dessa forma os custos de financiamento dos serviços e resgatando o cumprimento da Constituição Federal no que diz respeito à complementariedade privada.

Por fim, devemos superar uma dívida histórica que temos com o SUS e com o país, e que tem relação direta com o equacionamento e racionalidade do financiamento do Sistema, que é a necessidade de, sem deixar de atender a demanda que existe nas atenções secundária e terciária, investir a contento na atenção primária e nas ações intersetoriais que são determinantes em saúde.

Na estruturação da atenção primária, um cuidado especial com a Estratégia Saúde da Família inclusive nas suas relações com outras áreas de governo, deve ser entendida como fundamental, como forma de, em superando as dificuldades e os graves problemas que enfrenta, fortalecer e consolidar a política em todos os municípios do país.

A GESTÃO DO SISTEMA E A GERÊNCIA DOS SERVIÇOS

A gestão do Sistema Único de Saúde e por extensão a gerência dos serviços da rede própria que o constitui, tem na sua essência um forte e histórico elemento conservador representado pela cultura patrimonialista que faz parte da administração pública do Brasil.

O fato de ter sido criado como uma política de Estado e, por conseguinte, com obrigações e financiamento claramente estabelecidos para as diferentes esferas de governo, significou um campo fértil para ser explorado pelos grupos e corporações fortemente organizadas no país e com seus interesses representados em todos os espaços de decisão política.

Num primeiro momento esse processo de apoderamento começou a ser construído através das nomeações clientelistas, com a finalidade de atendimento dos interesses desses grupos e corporações. À revelia do que determina a lei orgânica do SUS, tornou-se comum a nomeação de gestores e gerentes direta e intrinsecamente ligados a instituições privadas, num claro conflito de interesses ignorado pelos organismos que deveriam fiscalizar e acompanhar o cumprimento da legislação.

Gestões ética, ideológica, profissional e legalmente comprometidas, passaram então a colocar em prática a lógica de não somente contratação em massa de serviços privados, mas também da substituição da rede pública pela privada, ignorando os preceitos legais e comprometendo  definitivamente o Sistema na sua capacidade de financiamento, acessibilidade e resolutividade.

A partir da segunda metade da década de 90, o governo Fernando Henrique Cardoso deflagrou a chamada reforma do Estado que tinha por finalidade precípua, transferir para a iniciativa privada setores estratégicos da economia. Na impossibilidade constitucional de privatização clássica do Sistema Único de Saúde, o método utilizado passou a ser exatamente o estímulo à substituição da rede pública pela rede privada contratada, que de complementar se transformou em principal.

Esse processo de privatização “não convencional”, mas muito mais cruel e danosa ao patrimônio público, avançou em seguida na gestão do trabalho, através da institucionalização da generalizada terceirização e quarteirização mesmo, da mão de obra, inclusive a especializada, gerando precarização do trabalho, alta rotatividade da força de trabalho e comprometimento do acesso e da qualidade do serviço.

Por fim, o terceiro golpe foi dado através da proposta facciosamente divulgada como “terceiro setor” e mais recentemente “parcerias público-privado”. Na verdade, foram instrumentos ideológicos pensados e criados com a finalidade de transferir para o setor privado, nichos administrativos e a gerência direta dos serviços da rede SUS, num processo esdrúxulo e sem nenhum risco onde cabe ao ente privado o financiamento garantido e absoluta autonomia de gestão, e ao ente público apenas pagar a conta.

Todo o delituoso processo de proselitismo, apoderamento privado e patrimonialismo clássico passou a ser colocado em prática então, mais fortalecido ainda com absoluta autonomia administrativa e financeira e com todos os prejuízos para o público, decorrentes da desobediência dos dispositivos constitucionais representados pela impessoalidade e moralidade.

A história já nos ensinou que nenhum país do mundo conseguiu viabilizar financeira e politicamente, um sistema de saúde que se propõe universal e integral, obedecendo à lógica de mercado, e no nosso entendimento é exatamente essa a lógica que tem norteado o SUS desde a sua criação. Daí, parte significativa de suas dificuldades.

Os prejuízos políticos e financeiros dessa opção ideológica começam a vir à tona, a partir de denúncias que têm sido feitas sistematicamente e de fiscalizações que começam a ser realizadas, particularmente por Tribunais de Contas estaduais.

Ao mesmo tempo, na falta de uma posição jurídica definitiva e de uma clara orientação política do ente federal, esse processo avançou e continua avançando de forma avassaladora em praticamente todos os estados da federação, desconstruindo e tornando um caminho quase sem volta, qualquer possibilidade de estruturação do SUS conforme seus princípios basilares.

Importante ressaltar que grande parte dos gestores enveredou por esses tortuosos caminhos, não por opção ideológica, mas sim premidos que foram por uma conjuntura absolutamente desfavorável, onde a desresponsabilização de entes federados particularmente em relação ao financiamento, e a lei de responsabilidade fiscal, foram elementos determinantes para isso.

Temos o entendimento que a situação é bastante complexa, não somente pela maneira como todo esse processo de desestruturação foi paulatinamente construído, mas também pelas realidades absolutamente distintas que caracterizam o Brasil, suas regiões, seus estados e seus municípios. Por isso, algumas situações com elementos muito específicos, demandarão respostas que não serão exatamente as clássicas, pelo menos num momento inicial de enfrentamento com tudo que está colocado.

Ao mesmo tempo, taticamente devemos estabelecer que, nas mais variadas situações que existem, se não podemos avançar, não podemos também cometer o erro de retroceder. Retroceder para nós significa pensar em qualquer proposta, que signifique a manutenção ou fortalecimento do atual status quo, caracterizado pelo clientelismo, patrimonialismo, instabilidade profissional e corporativismo.

Devemos então pensar numa gestão pública direta que tenha como princípio básico e que está garantido no art. 37 da Constituição Federal, a profissionalização da gestão até o cargo de diretor. Estabeleçamos critérios que passarão a definir as regras de ocupação de todos os cargos, garantindo a indicação e condução políticas nos cargos dos escalões superiores na hierarquia, mas fortalecendo a lógica de estímulo, motivação e valorização dos nossos próprios quadros nos demais cargos e escalões .

Um amplo movimento deve ser deflagrado junto ao Congresso Nacional e ao próprio Executivo Federal, com a finalidade de alterar a lei de responsabilidade fiscal naquilo que diz respeito à contratação de trabalhadores para o SUS. Uma lei por mais importante que seja não pode ser um instrumento para desobediência à Constituição Federal, quando estimula a terceirização da força de trabalho lesando o concurso público, ou quando do outro lado impede que o SUS disponibilize a população os profissionais que são necessários, através do sagrado instrumento do concurso público.

Como forma de fortalecer o processo de contratualização preconizado pelo decreto regulamentador da lei 8.080, é de fundamental importância também atuar politicamente pela aprovação da lei de responsabilidade sanitária, que tramita no Congresso Nacional.

A seguir, implantemos a gestão contratualizada também assegurada no art. 37 da Constituição Federal, uma proposta que já está inserida no ante projeto de lei orgânica da Administração Pública do Ministério do Planejamento. Garantamos autonomia orçamentária dos serviços e estabeleçamos o contrato de gestão como instrumento de gerência, com estipulação de metas qualitativas, objetivos, plena responsabilização, democratização radical e fiscalização, acompanhamento e controle social plenos.

Por fim, há uma desorganização e desestruturação generalizadas na força de trabalho do SUS em todo o país e em todas as esferas de governo. A privatização e a precarização do trabalho, lançaram os profissionais, particularmente os especialistas, na rede privada contratada pelo SUS e na saúde suplementar.

Entendemos que a resolução definitiva da gestão do trabalho só se dará com vários movimentos sendo deflagrados concomitantemente, como reestruturação curricular, ampliação e fortalecimento do ensino público e das residências multiprofissionais em saúde, assim como dos profissionais especialistas e generalistas, propostas que podem ser construídas paulatinamente a médio e longo prazos.

Imediatamente, no entanto, urge implantarmos o Serviço Civil em Saúde para todos os profissionais, como forma de estruturar a equipe multiprofissional em saúde e disponibilizarmos essa equipe a toda a população usuária do SUS. É condição definitiva para estruturação da atenção primária em todos os municípios do país.

Além disso, estruturar a rede pública na perspectiva de substituir parte da rede privada contratada significa criar estímulo para trazer para o SUS todo um leque de profissionais que hoje priorizam sua ação profissional fora do Sistema.

Por isso a necessidade de, resgatando as Diretrizes Nacionais do Plano de Cargos, Carreira e Salários do SUS, pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde, propor a criação da Carreira Única do SUS, pactuada financeiramente entre as três esferas de governo e mantendo a autonomia de cada ente federado na contratação dos profissionais de acordo com as necessidades dos seus serviços.

Pisos salariais nacionais por nível de formação intelectual, como forma de combater os leilões salariais que hoje são praticados em todo país, remuneração diferenciada para mais, de acordo com a qualificação, com o tempo de serviço, interiorização e dedicação exclusiva ao SUS, e reais perspectivas de carreira, fazem parte desse arcabouço inicial de estímulo e valorização profissional.

Nada disso acontecerá no nosso país, se não houver uma determinação política da parte do governo central, indicando claramente para o restante do país que há uma decisão política de efetivamente construir o SUS de acordo com seus princípios históricos e uma disposição clara de construir coletivamente a proposta com os demais entes federados. Lamentavelmente o que temos acompanhado é exatamente o inverso, o aprofundamento do processo de desconstrução definitiva do nosso Sistema com propostas e ações que não somente não se contrapõem, mas fortalecem e consolidam cada vez mais a contraproducente lógica e modelo estabelecido.

Francisco Júnior

Farmacêutico do SUS na Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Norte

Presidente do Conselho Nacional de Saúde de novembro de 2006 a fevereiro de 2011